HBOセーフティコミュニケーション報告フォーム

「高気圧酸素治療」に関するインシデントについて

○HBO に関するインシデントについて、下記のフォームをご利用ください。
○HBO の安全対策の構築を目的としており、個人情報は原則、公表することはございません。入力していただいた個人情報は事務局、事務支局にて厳重に管理いたします。
○事例の内容によって、安全対策構築に向けて、安全対策委員会による相談や講習会の開催などを提案させていただく場合がございます。

入力内容確認

ご入力内容をご確認ください。

施設名（任意）

担当者及び部署（任意）

報告者氏名（任意）

メールアドレス（任意）

報告日時（任意）

発生時日時（任意）

患者区分必須

診療科必須

学会の入会状況必須

専門医の在籍必須

専門技師の在籍必須

当事者の職種必須

HBOの経験年数必須

装置の種類必須

加圧方式必須

事例タイトル必須

背景要因の概要必須

改善策必須

送信完了

ご協力いただきありがとうございました。